ฉ้อฉลประกันภัย เรื่องใกล้ตัวที่นายหน้ามืออาชีพต้องเข้าใจ

• แชร์ Facebook
• แชร์ผ่าน Line

การฉ้อฉลประกันภัย อาจดูเหมือนเป็นเรื่องไกลตัว แต่จริง ๆ แล้วส่งผลกระทบต่อทุกฝ่าย ทั้งบริษัทประกันภัย นายหน้าประกันภัย และผู้เอาประกันภัยเอง ไม่เพียงแต่สร้างความเสียหายทางการเงิน แต่ยังทำให้ความน่าเชื่อถือของระบบประกันภัยลดลง บทความนี้จะพาไปทำความเข้าใจว่าการฉ้อฉลประกันภัยมีรูปแบบไหนบ้าง ผลทางกฎหมายเป็นอย่างไร และเราจะป้องกันได้อย่างไรบ้าง

บทลงโทษของการฉ้อฉลประกันภัย

การฉ้อฉลประกันภัย หมายถึง การกระทำโดยทุจริตเพื่อให้ตนเองหรือผู้อื่นได้รับผลประโยชน์จากกรมธรรม์ประกันภัยโดยมิชอบ การฉ้อฉลประกันภัยถือเป็นความผิดทางอาญา มีบทลงโทษทั้งจำคุก
และปรับ ขึ้นอยู่กับความร้ายแรงของการกระทำผิด

• ผิดตามกฎหมายฉ้อฉลประกันภัย โทษจำคุก 3 ปี ปรับไม่เกิน 3 แสนบาท
• ผิดตามกฎหมายคุ้มครองผู้ประสบภัยฯ ข้อหายื่นคำร้องเป็นเท็จเพื่อขอรับค่าสินไหมโทษจำคุก
  5 ปี ปรับ 1 แสนบาท หรือ ทั้งจำทั้งปรับ (อ้างอิง: พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ มาตรา 45 หน้า 21 จาก 29)

(*กรณีที่บริษัทประกันภัยพบว่ามีการทุจริตหรือฉ้อฉลประกันภัยเกิดขึ้น เช่น มีผู้เรียกร้องผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยทุจริต หรือแสดงหลักฐานอันเป็นเท็จในการเรียกร้องเป็นการกระทำความผิด ตามพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 และที่แก้ไขเพิ่มเติม มาตรา 108/4 หน้า 100 จาก 115 ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน 3 ปี หรือปรับไม่เกิน 300,000 บาทหรือทั้งจำทั้งปรับ หรือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยฉ้อฉล บริษัทไม่ต้องรับผิดสำหรับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอันเกิดจากการฉ้อฉลหรือทุจริต ซึ่งผู้เอาประกันภัยหรือบุคคลที่ทำแทนผู้เอาประกันภัยได้กระทำเพื่อให้ได้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย และบริษัทประกันภัยอาจใช้สิทธิบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ทันที โดยไม่คืนเบี้ยประกันภัย)

ตัวอย่างกรณี: การฉ้อฉลประกันภัยผ่านการจัดฉากอุบัติเหตุ

หนึ่งในกรณีฉ้อฉลประกันภัยที่เกิดขึ้นจริง คือการจัดฉากอุบัติเหตุทางรถยนต์เพื่อเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน โดยเหตุการณ์นี้เกี่ยวข้องกับ รถยนต์ 3 คัน และมีผู้เสียชีวิต 1 ราย ซึ่งในเวลาต่อมา พบว่ามี ความผิดปกติในการทำประกันภัย หลายฉบับจากหลายบริษัท และเป็นจุดเริ่มต้นของการสืบสวนว่าเป็น การฉ้อฉลประกันภัย

ลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากการจัดฉาก

1. นายสมศักดิ์ขับรถกระบะ (คันที่ 1) โดยมีนายวิเชียรนั่งอยู่ท้ายกระบะ ขณะเดียวกัน นายพรชนกขับรถกระบะ (คันที่ 2) ตามหลังมา พร้อมลากจูงรถกระบะอีกคัน (คันที่ 3) ซึ่งมีนายพีรพัฒน์เป็นผู้ควบคุม
2. ระหว่างทาง นายวิเชียรพลัดตกจากท้ายจากกระบะของรถคันที่ 1 นายพรชนก (คันที่ 2) ซึ่งขับตามหลังมาเห็นเหตุการณ์ จึงพยายามหักพวงมาลัยหลบ แต่รถกระบะที่ถูกลากจูง (คันที่ 3) ซึ่งอยู่ด้านหลังไม่ทันสังเกตจึงได้ทับร่างนายวิเชียรจนเสียชีวิต
3. หลังจากขับไปได้ประมาณ 500 เมตร นายสมศักดิ์ (คันที่ 1) จอดรถเพื่อดูนายวิเชียร แต่พบว่าเขาหายไปจากท้ายกระบะ จึงย้อนกลับไปยังที่เกิดเหตุ ก็พบว่านายวิเชียรเสียชีวิตแล้ว เจ้าหน้าที่ตำรวจจึงแจ้งข้อหา “ขับรถโดยประมาทเป็นเหตุให้ผู้อื่นถึงแก่ความตาย” แก่ผู้ต้องหาทั้งสาม

จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น หากไม่มีหลักฐานหรือพฤติกรรมที่เข้าข่ายการฉ้อฉลประกันภัย บริษัทประกันวินาศภัยที่รับประกันรถทั้ง 3 คัน จะต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามเงื่อนไขกรมธรรม์ รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 14,100,000 บาท จาก 15 บริษัทที่เกี่ยวข้อง โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ภาคบังคับ (พ.ร.บ.) จำนวน 22 ฉบับ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต 500,000 บาทต่อฉบับ รวมมูลค่า 11,000,000 บาท
2. กรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ภาคสมัครใจ จำนวน 6 ฉบับ ความคุ้มครองกรณีเสียชีวิต 500,000 บาทต่อฉบับ รวมมูลค่า 3,000,000 บาท
3. การประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล (ร.ย.01) จำนวน 1 ฉบับ ความคุ้มครอง 100,000 บาท

สรุปความคุ้มครองตามกรมธรรม์ของรถทั้ง 3 คัน

รวมทั้งสิ้น 14.1 ล้านบาท

ต่อมาเมื่อวันที่ 14 มีนาคม 2568 สำนักงาน คปภ. และสมาคมประกันวินาศภัยไทยได้ตั้งโต๊ะแถลงข่าวเปิดเผยกรณีฉ้อฉลประกันภัยที่ตรวจพบ มูลค่าความเสียหายกว่า 14 ล้านบาท ซึ่งเกี่ยวข้องกับ รถกระบะ 3 คัน และกรมธรรม์ประกันภัยซ้ำซ้อนถึง 34 ฉบับ จากบริษัทประกันภัย 15 แห่ง โดยส่วนใหญ่ทำประกันภายใน 10 วันก่อนเกิดเหตุ และบางฉบับทำในวันเกิดเหตุ นอกจากนี้ยังมีพฤติกรรมต้องสงสัย เช่น ไม่มีการแจ้งเหตุแก่บริษัทประกันภัยทุกแห่งในทันที และไม่พบหลักฐานการตรวจสอบจากหน่วยกู้ชีพ ลักษณะบาดแผลของผู้เสียชีวิตไม่สอดคล้องกับลักษณะของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ญาติของผู้เสียชีวิตไม่ติดใจสาเหตุการเสียชีวิตและการปฏิเสธการชันสูตรพลิกศพ ทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับความร้ายแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว อาจเข้าข่ายเป็นการฉ้อฉลประกันภัย เนื่องจากกรณีนี้ไม่เคยได้รับการร้องเรียนเกี่ยวกับพฤติการณ์ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยมีเจตนาทุจริตจากการทำประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ (พ.ร.บ.) และกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ภาคสมัครใจหลายฉบับช้ำซ้อนกันดังเช่นกรณีนี้มาก่อน สำนักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับบริษัทประกันภัยที่เกี่ยวข้อง และมีมติให้แจ้งความร้องทุกข์ต่อสถานีตำรวจภูธธรในพื้นที่ ข้อหาฉ้อฉลประกันภัย ซึ่งเป็นความผิดที่มีโทษทางอาญา

ประเภทของการฉ้อฉลประกันภัย

• การฉ้อฉลโดยผู้เอาประกันภัย:
  • การให้ข้อมูลเท็จในการขอเอาประกันภัย เช่น ปกปิดประวัติการเจ็บป่วย หรือแจ้งข้อมูลทรัพย์สินที่เป็นเท็จ
  • การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินกว่าความเสียหายที่เกิดขึ้นจริง
  • การจัดฉากอุบัติเหตุหรือเหตุการณ์ที่ทำให้เกิดความเสียหาย
  • การปลอมแปลงเอกสารเพื่อใช้ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
• การฉ้อฉลโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์:
  • การออกใบรับรองแพทย์หรือเอกสารทางการแพทย์ที่เป็นเท็จ
  • การเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าความเป็นจริง
  • การให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น
• การฉ้อฉลโดยนายหน้าประกันภัย:
  • การปลอมแปลงเอกสารกรมธรรม์ประกันภัย
  • การยักยอกเบี้ยประกันภัย
  • การแอบอ้างเป็นผู้เอาประกันภัย เพื่อขอยกเลิกกรมธรรม์และขอคืนเบี้ยประกันภัยทั้งหมด

การป้องกันการฉ้อฉลประกันภัย

• สำหรับผู้เอาประกันภัย: ควรให้ข้อมูลที่เป็นจริงและครบถ้วนในการขอเอาประกันภัย และปฏิบัติตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย
• สำหรับนายหน้าประกันภัย: ควรดำเนินงานด้วยความซื่อสัตย์และโปร่งใส ให้คำแนะนำที่ถูกต้องแก่ผู้เอาประกันภัย และไม่สนับสนุนหรือมีส่วนร่วมในการฉ้อฉลประกันภัย
• สำหรับบริษัทประกันภัย: มีประกาศนายทะเบียน เรื่อง กำหนดแบบรายงาน พฤติกรรมที่อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัยและช่องทางการรายงานการฉ้อฉลประกันภัย สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ.2564 หมวดที่ 1 หน้า 2-5

การฉ้อฉลประกันภัยเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมายและอาจส่งผลต่อทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ระบบประกันภัยมีไว้เพื่อช่วยบรรเทาความเสี่ยง ไม่ใช่เพื่อแสวงหาผลประโยชน์โดยมิชอบ การทำประกันอย่างสุจริตจะช่วยให้ระบบนี้เป็นที่พึ่งพาได้อย่างแท้จริง ทุกฝ่ายควรร่วมมือกันเพื่อป้องกันปัญหานี้ และหากพบการกระทำที่น่าสงสัยควรแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สำหรับนายหน้าประกันภัย การทำงานด้วยความซื่อสัตย์เป็นสิ่งสำคัญ เพราะหากเกี่ยวข้องกับการฉ้อฉล อาจถูกเพิกถอนใบอนุญาตและอาจได้รับโทษตามกฎหมาย

แหล่งข้อมูลอ้างอิง สำนักงาน คปภ. และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เดินหน้าป้องปรามการฉ้อฉลประกันภัย หลังพบการจัดฉากเคลมค่าสินไหมทดแทนรวมกว่า 14 ล้านบาท ข่าวประชาสัมพันธ์ ฉบับที่ สสอ. 28/2568 วันที่เผยแพร่ 14 มีนาคม 2568, (*) เรื่อง สมาคมประกันวินาศภัยไทย สกัดเคลมจัดฉากฉ้อฉลประกันภัย หวังเคลมเงินประกันกว่า 14 ล้าน พบพิรุธทำประกันภัยซ้ำซ้อน 28 ฉบับ ข่าวสารและกิจกรรมของสมาคมประกันวินาศภัยไทย, พระราชบัญญัติ ประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 มาตรา 108/4, พระราชบัญญัติ คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 มาตรา 45, สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ประกาศนายทะเบียน เรื่อง กำหนดแบบรายงาน พฤติกรรมที่อาจมีลักษณะเป็นการฉ้อฉลประกันภัย และช่องทางการรายงานการฉ้อฉลประกันภัย สำหรับบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. 2564 หมวด 1

หากคุณต้องการสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม สามารถติดต่อเจ้าหน้าที่ศรีกรุงโบรคเกอร์ ได้ทุกสาขาทั่วประเทศ หรือหากอยากได้ประกันรถยนต์ประเภทต่าง ๆ สามารถติดต่อ “ศรีกรุงภาคอีสาน เขต 1” คลิกดูช่องทางติดต่อ

บทความโดย มานิตย์ บูชาบุญ
ผู้อำนวยการภาคอีสาน เขต 1 บริษัท ศรีกรุงโบรคเกอร์ จำกัด

ติดต่อ 085 487 7987