รายละเอียด หนังสือเรียกร้องค่าสินไหม

กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพ

กรมธรรม์อุบัติเหตุและสุขภาพ คือ ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล อุบัติเหตุ เจ็บป่วย หรือทุพพลภาพ รวมถึงค่าชดเชยรายได้และผลประโยชน์อื่นๆ ตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์

กรณีแจ้งเคลมค่ารักษาพยาบาล

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
ใบความเห็นแพทย์ / ใบรับรองแพทย์ หากมีค่าธรรมเนียมผู้เอาประกัน/ ผู้รับผลประโยชน์ เป็นผู้รับผิดชอบ
ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน
สําเนาบัตรประชาชน หรือสําเนาสูติบัตร และรับรองสําเนาถูกต้อง
สําเนาหน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้รับผลประโยชน์) พร้อมรับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์

กรณีแจ้งเคลมทุพพลภาพ และสูญเสียอวัยวะ

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
ใบความเห็นแพทย์ เรื่องภาวะทุพพลภาพ ตามแบบฟอร์มของบริษัท (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล)
ภาพถ่ายผู้เอาประกัน ณ ปัจจุบัน
ประวัติการรักษาทั้งหมดทุกโรงพยาบาล และเอกสารทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ตั้งแต่ครั้งแรกที่รักษา ถึงปัจจุบัน (รับรองสําเนาโดยโรงพยาบาล)
บันทึกประจําวันตํารวจ ณ วันที่เกิดอุบัติเหตุ (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน)
สรุปสํานวนคดี (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน)
สําเนาบัตรประชาชน/สําเนาทะเบียนบ้านผู้เอาประกันภัย รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย
หน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้เอาประกันภัย) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้เอาประกันภัย

กรณีแจ้งเคลมการเสียชีวิต

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
มรณบัตร (รับรองสําเนาโดยผู้ออกเอกสาร)
ใบความเห็นแพทย์ (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล) หากมีค่าธรรมเนียมผู้เอาประกัน/ผู้รับผลประโยชน์ เป็นผู้รับผิดชอบ
รายงานชันสูตรพลิกศพ พร้อมระบุผลการตรวจแอลกอฮอล์ (รับรองโดยหน่วยงานที่ออกหลักฐาน)
รายงานการผ่าชันสูตรพลิกศพ (ถ้ามี-รับรองโดยหน่วยงานที่ออกหลักฐาน)
ประวัติการรักษาทั้งหมด (ถ้ามี รับรองสําเนาโดยโรงพยาบาล)
บันทึกประจําวันตํารวจ ณ วันที่เกิดอุบัติเหตุ (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน)
สรุปสํานวนคดี (รับรองโดยเจ้าพนักงานสืบสวน)
หนังสือรับรองการตาย (ประทับตราสําเนาถูกต้องจากโรงพยาบาล)
สําเนาบัตรประชาชน/สําเนาทะเบียนบ้านผู้เสียชีวิต (ประทับตาย) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์
สําเนาบัตรประชาชนผู้รับผลประโยชน์/สําเนาทะเบียนบ้านผู้รับผลประโยชน์ รับรองสําเนาถูกต้องโดยผุ้รับประโยชน์
หน้าบัญชีธนาคาร (ของผู้รับผลประโยชน์) รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์

กรณีแจ้งเคลมค่าปลงศพ

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
สำเนาใบมรณบัตร (รับรองสําเนาถุกต้อง)
สำเนาหนังสือรับรองการตาย (รับรองสำเนาถูกต้อง)
สําเนาบัตรประชาชน หรือสําเนาสูติบัตร ผู้รับผลประโยชน์ และรับรองสําเนาถูกต้อง
สำเนาหนัาสมุดบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์ (รับรองสำเนาถูกต้อง)
เอกสารอื่นๆ หากจำเป็นต้องขอเพิ่มเติม

กรณีเบิกค่าชดเชย

แบบฟอร์มแจ้งเรียกร้องค่าสินไหม
สำเนาใบรับรองแพทย์ที่ระบุวันที่นอนโรงพยาบาล อาการ และบริเวณที่เป็นอย่างชัดเจน / สำเนาใบรายงานแพทย์ (ใบเคลม)
สำเนาใบเสร็จรับเงิน / สำเนาใบสรุปหน้างบค่ารักษาพยาบาล (รับรองสำเนาถูกต้อง)
สำเนาบัตรประชาชน / บัตรประจำตัวราชการ (รับรองสำเนาถูกต้อง)
สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร (รับรองสำเนาถูกต้อง)